.................. VERGİ DAİRESİ MÜDÜRLÜĞÜ' NE

BURSA

Dairenizin........................................................sicil nolu mükellefiyim. İşyerimde kullanmak üzere ... Adet Ödeme Kaydedici Cihaz alabilmem için gerekli izin belgesinin tarafıma verilmesini arz ederim.
Saygılarımla.
Adı Ve Soyadı


İmza ve Kaşe


A D R E S :